——信阳中院判决曹某诉人寿财险公司保险合同纠纷案

    【裁判要旨】

　　格式条款发生争议无法按通常理解解释时，适用不利解释原则。团体意外伤害保险合同约定按《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残标准的相应比例赔付保险金的，约定明确具体、合法有效，不适用不利解释原则，也并非排除被保险人主要权利的免责条款。

　　【简要案情】

　　2020年9月16日，河南巨力建筑公司在人寿财险公司为其工地施工人员投保了建筑施工人员团体保险，约定主险意外伤害保险每人40万元，附加意外伤害医疗保险每人4万元，保险期间自2020年9月16日0时起至2022年11月7日24时止。其中特别约定：本保险单每人赔偿限额为：人身死亡、伤残保险金额为40万元，意外医疗费保险金额为4万元。意外伤害医疗费用的赔付以河南省社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，扣除200元免赔额后按80%的比例给付医疗金。曹某系该建筑公司某项目建筑工地施工人员。2021年4月8日14时许，曹某在涉案工地上拆卸横板时摔伤，被送往医院治疗，并于2021年5月11日出院，花费医疗费1.5万元。因曹某与人寿财险公司就理赔事宜协商无果，遂提起诉讼。诉讼中，曹某申请对其伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定，某司法鉴定所出具鉴定意见为：曹某的伤残等级十级，误工期240日、护理期90日、营养期90日。

　　【法院裁判】

　　河南省光山县人民法院审理后认为，因涉案保险合同系格式条款，人寿财险公司应当提供证据证明该约定特指残疾赔偿金，但其提供的证据不能达到其证明目的，应作出不利于人寿财险公司的解释，即涉案保单约定的人身伤残保险金额包括：被保险人因伤残所产生的残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被抚养人生活费，及被保险人为查明和确定保险事故性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用。遂判决，支持残疾赔偿金、误工费、交通费、精神损害抚慰金等13万余元，医疗费1.2万元。

　　宣判后，人寿财险公司不服，提起上诉。河南省信阳市中级人民法院审理后认为，就人身保险合同伤残保险金的给付标准，当前保险市场多采用的是《人身保险伤残评定标准及代码》。该标准规定的伤残程度为十级281项，并明确保险金给付比例与人身保险伤残程度等级相对应，分为十档，即100%至10%。保险合同中按照以上标准给付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，本案理赔款应按照双方保险合同约定的内容支付。遂据此改判。

　　【案件评析】

　　本案争议焦点在于涉案保险合同约定的伤残等级标准应如何确定。

　　1.保险合同不利解释原则的适用前提。民法典第四百九十八条规定了格式条款的不利解释原则，保险法第三十条也作了相同规定。不利解释原则又称“不利条款起草人的解释原则”或“疑义利益解释原则”，该原则是指当保险人与投保人或被保险人对于格式合同的内容发生争议且保单用语可以作出两种以上解释的情况下，应当依照最不利于保险人的方式予以解释。鉴于语言文字的多义性以及不同主体利益的分歧，保险合同中的条款理解经常有两种甚至多种解释，但并非所有主观理解上的争议都是所谓“两种以上解释”。适用不利解释原则的前提是通常理解后依然有两种以上解释，通常理解是指对合同格式条款或术语穷尽多种解释方法的理解。

　　2.本案不适用不利解释原则。民法典第一百四十二条规定，有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义。本案中，涉案保险合同约定按《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残等级赔偿保险金，该约定未采用人体伤残等级相关评定标准，但采用何种标准并无法律的强制性规定，从文义解释的角度看，一般理性人均可以理解此处的人身保险伤残评定标准的含义，而保险合同附件中也对此标准作了明确的说明。所以，本案所涉伤残赔偿的条款不适用不利解释原则。

　　3.本案保险责任范围约定的效力。根据民法典第四百九十六条的规定，格式条款提供方对于减轻或免除其责任的条款要尽到提示说明义务。根据民法典第四百九十七条的规定，提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制或排除对方主要权利的，该格式条款无效。有观点认为，本案涉案保险合同中约定按照人身保险伤残程度等级相对应的十档按比例赔付，即100%至10%，属于减轻保险公司责任的条款，保险公司未尽到提示说明义务，应当认定该约定条款不成为合同内容；亦有观点认为该约定条款无效。笔者认为，保险合同遵循对价平衡原则，保险公司可以根据不同的保险赔偿范围确定相应的保险金，并非所有涉及赔偿比例约定的条款都是免责条款。从实质上看，按照人身保险伤残评定标准确定的伤残等级相应比例赔偿较为公平合理，并没有排除或限制被保险人的主要权利，属于对保险责任范围的约定，不应认定为需要提示说明的格式条款，更不应认定为无效的免责条款。