——上海金融法院判决程某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

    【裁判要旨】

　　保险事故中，保险标的受损可能与多个因素存在关联，在保险责任判定中，只有导致损失的最直接的、最有效的、最具有决定性作用的原因才是保险事故的近因。当该近因属于合同约定承保范围时，保险人应当承担保险责任。保险人关于必须进行参与度鉴定的主张，欠缺合理理由。

　　【简要案情】

　　2019年，程某向某保险公司投保了安心无忧人身意外伤害保险，总保险金额为59.6万元，保险期间为2019年11月10日0时起至2020年11月9日24时止，保险险种包括：主险为身故、伤残，附加险为意外伤害住院医疗、意外住院津贴、意外伤害门诊医疗。保险条款中约定，被保险人遭受意外伤害事故造成伤残的，按《人身保险伤残评定标准及代码》中所列给付比例乘以保险金额给付保险金。“意外伤害”释义为：以外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

　　2020年8月20日，程某因在家打扫卫生摔伤至上海市奉贤区中心医院就医，并住院治疗。治疗结束后，经司法鉴定机构鉴定，程某在自身骨质疏松症的基础上遭受本次外力作用，骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致，外伤起主要作用。构成人身保险九级伤残。后程某诉请某保险公司支付残疾赔偿金及意外伤害住院医疗费、门诊医疗费、住院津贴等费用。诉讼中，某保险公司申请对程某既往病史在保险事故所造成损害中的具体参与程度进行鉴定，法院未准许。

　　【法院裁判】

　　上海市奉贤区人民法院审理后认为，程某摔伤是非身体内部原因造成的事故，系外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，系因意外导致身体受到的伤害，属于保险条款约定的意外伤害，某保险公司应按照合同约定承担理赔责任。程某骨质疏松症属于因年老体弱所致的正常生理性功能退化，并非伤残，不属于某保险合同约定的免责事由或者应当扣除伤残保险金的事由，对于某保险公司要求计算参与度的抗辩，不予采信。遂判决，某保险公司向程某支付相应保险金。

　　宣判后，某保险公司不服，提起上诉。上海金融法院审理后认为，程某系打扫卫生时不慎摔倒，受到外力作用并受伤，并无证据证明程某发生摔倒与自身所患骨质疏松症等存在关联。程某摔倒这一事件符合“外来、突发、非本意和非疾病”的特征。对于是否应当鉴定参与度的问题，在保险责任判定中，只有导致损失的最直接的、最有效的、最具有决定性作用的原因才是保险事故的近因。当该近因属于合同约定承保范围时，保险人应当承担保险责任。某保险公司认为应当进行参与度鉴定的主张，欠缺合理理由，应不予支持。遂判决，驳回上诉，维持原判。

　　【案件评析】

　　本案主要争议焦点在于程某所受损害是否应当进行参与度鉴定。

　　1.侵权损害纠纷中有关特殊体质的损害参与度的裁判规则。最高人民法院发布的第24号指导性案例明确，交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。该指导性案例是“蛋壳脑袋理论”在交通事故责任纠纷案件中的具体适用。“蛋壳脑袋理论”是侵权法中关于人身损害赔偿责任的一项重要规则，根据该规则，一个对他人犯有过失的人，不应计较受害人的个人特质，尽管受害人的这种个人特质增加了他遭受损害的可能性和程度；对于一个受害人的头骨破裂而引起的损害赔偿请求，受害人的头骨异常、易于破裂不能成为抗辩的理由，即侵权人不能以此作为减少应承担的损害赔偿金的理由。本案中，程某所患的骨质疏松症，系正常的生理性功能退化，根据上述参与度的裁判规则，在侵权损害纠纷中，程某的这种身体情况不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。

　　2.无侵权人的意外摔伤不适用参与度规则。原侵权责任法第二十六条规定，受害人对损害发生有过错，可以减轻侵权人的责任。民法典第一千一百七十三条规定，被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。无论是最高人民法院发布的第24号指导性案例所确定的规则，还是“蛋壳脑袋理论”，其理论基础均建构在侵权法律关系之上，将被害人的特殊体质排除在侵权责任中“过错”的范畴之外。本案所涉及的焦点系摔倒这一意外事件导致的损害，并无侵权人，本案也并非侵权责任纠纷，没有界定“过错”的必要，缺乏参与度规则适用的法律关系基础，故就某保险公司关于进行参与度鉴定的申请不予准许并无不当。

　　3.保险责任应当依据保险合同条款确定。保险责任是保险人依照保险合同对被保险人或者受益人承担的保险给付责任。当保险合同中约定的保险事故发生时，保险公司应当按照保险合同的约定承担相应的保险责任。就本案所涉保险事故，虽然伤残鉴定意见中明确“骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致”，但根据近因原则，意外摔倒是造成损害的近因，因此，在本案所涉保险合同中并未对损害参与度进行约定的情况下，某保险公司要求进行参与度鉴定，并主张扣除骨质疏松症所造成的损害部分，并无事实和法律依据。同时，某保险公司也并未提交证据证明本案所涉事故存在保险法第二十七条规定的投保人、被保险人或者受益人编造、故意制造保险事故，或者夸大损失程度等情形，故不能减轻或免除保险公司的责任。