【案情】

　　2007年4月21日，原告孙大姐的丈夫孙某因反复发作便血,加重5天，到某医院就诊，诊断为：混合痔。给予混合痔局部消痔灵注射术的治疗,术后回家观察。次日上午,患者病情突然加重，被亲属抬往医院救治，可接诊医生竟然当着孙大姐面将昨日就诊病历撕毁，并重新书写，然后将患者以腹痛待查收住入院。丈夫终经抢救无效于23日凌晨1：00死亡，可医院拒绝了孙大姐提出的赔偿请求。经市卫生局委托某医科大学法医研究所尸检，结论为：死者系急性肺水肿而死亡。在随后的诉讼中，经法院委托，北京某司法鉴定中心又对医院医疗行为与患者损害结果有无因果关系及关联程度进行了鉴定，结论为：医院在对被鉴定人的诊断治疗过程中未见医疗过错行为，不排除被鉴定人系感染中毒性休克引起死亡。孙大姐一家随后以需要补充证据，另行主张权利为由提出撤诉。撤诉后，孙大姐取得了其丈夫接诊医生出具的撕毁治疗病历并重新书写的证明后再次诉讼到法院，要求医院承担赔偿责任。

　　【审判】

　　一审法院认为: 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，虽然鉴定单位作出了医院的治疗行为未见医疗过错，孙大姐丈夫的损害后果不排除系感染中毒性休克引起死亡的结论。但该结论未就其如何导致中毒性休克死亡的原因及感染途径进行说明。同时，患者从入院治疗至死亡就两天时间，其治疗病历的原始、真实性作为判断医院有无过错责任的关键证据就更显重要，而医院接诊医生撕去4月21日病历，重新书写的作法，改变了病历的原始、真实性，使得鉴定单位无法客观公正的评价医院对患者整个医疗行为的准确性及其死亡后果有无因果关系，故鉴定单位的鉴定结论不再能够作为确定本案医院是否存在过错及应该承担赔偿责任的依据。故法院推定医院的诊疗行为存在过错，扣除患者病情本身存在的病理性因素对其死亡后果的原因力，酌定双方责任比例各为50%。孙大姐诉请的各项赔偿费用，对其合理部分法院予以确定，合计金额376508元。对医院预付的8000元借款，可在赔偿总额中予以抵扣。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十一条之规定，判决：一、医院赔偿孙大姐一家医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金合计376508元的 50%计188254元，扣除医院预付赔款8000元，余款180254元于判决生效后十日内一次性付清。二、驳回孙大姐一家的其他诉讼请求。

　　案件宣判后，医患双方均未上诉。

　　【评析】

　　本案是一起比较典型的医疗损害赔偿纠纷案件，在我国现行的医疗体系状况下，由于医疗机构的职业风险日渐加重，所以医方在医患纠纷发生时出于本能的自我保护意思，往往需要对病历资料进行整理完善，修改或者添加、删除某些内容。审理医疗损害赔偿纠纷案件，如何正确认定这种行为的性质，以消除医院“救死扶伤”的负面影响，使医患双方的利益相对平衡，医患关系趋于和谐，就应充分考虑保障人权和医疗发展原则，结合案件的实际情况，客观、公平、公正地作出裁判，以达到法律效果、政治效果、社会效果的高度统一。

　　本案的裁判焦点在于以下三个方面：1、为什么鉴定机构作出了医院在对被鉴定人的诊断治疗过程中未见医疗过错行为的鉴定结论，而法院未予采纳？2、法官根据患者主治医生出具的撕毁病历重新书写的证明推定医院存在过错行为的自由心正能否成立？3、医患双方责任比例各占50%的裁判结果是否恰当合理？

　　一、医疗损害因果关系鉴定结论的效力认定问题。

　　司法实践中，有人认为：医疗损害因果关系鉴定结论是人民法院处理医患纠纷的唯一依据，依据鉴定结论进行判决，法官省时省力，还回避了矛盾。但也有人认为：医疗损害因果关系鉴定结论只是证据形式的一种，属于间接证据，是否能够作为确定医院承担民事赔偿责任的依据，应当经过法庭质证看其是否符合证据的“三性”才能予以采信。笔者同意这一观点，因为医疗损害因果关系鉴定解决的是案件事实问题而非法律问题，其具有特殊的客观真实性，但并没有排除其他证据的效力，如果证据之间存在矛盾，法院应在对各个证据具体分析的基础上作出判断，认定案件事实是法官的职责，不是鉴定人的职责，所以采信与否应该由法官根据证据规则作出合理的判断。本案没有采信鉴定结论的依据是，鉴定单位虽然在答复函上说明是基于患者尸体病理检验报告书的结果进行的鉴定，回避了病历的真伪对鉴定结论的影响，但鉴定书内容却载明使用了医院患者门诊、住院病历，会诊单，医疗保险病历、尸体病理检验报告书等材料，其说明内容前后矛盾。

　　二、主治医生撕毁病历重新书写的行为属于篡改病历，可以推定医院存在医疗过错行为。

　　在医患纠纷中，病历资料是进行医疗损害因果关系鉴定的重要依据，有时甚至是唯一依据。但是在医疗损害纠纷案件的审理过程中，经常会有患者对医院保管的病历、病案真实性提出异议,而这种怀疑也并非空穴来风。这是近年来社会诚信危机在医患关系中的表现，也给法院审理医患纠纷案件带来极大困难，造成案情扑朔迷离，难以权衡。按照《医疗机构病历管理规定》，病历资料是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的所有医疗文书资料，它是医务人员在医疗活动过程中形成的以书面形式对患者的症状，病情发生、发展、转归的分析，诊断结论和治疗过程及治疗效果所做的原始记录。所以，必须保持病历资料内容的客观、真实、完整，同时保管好病历资料，这也是医疗机构的法定义务。本案患者从入院治疗至死亡就两天时间，病历内容很少，其记录的患者病情的变化发展就成为正确认定医方是否存在医疗过错的关键证据，也直接影响到鉴定单位对医方整个医疗行为和损害后果有无因果关系的准确认定。而主治医生在发现患者病情恶化，可能产生重大损害后果的情况下，撕去4月21日治疗当天的病历，重新书写的作法，改变了病历的原始、真实性，很难让法官相信其没有添加或者删除对医方不利的内容，故本院推定医方诊疗行为存在过错，具有充分的合理性。

　　三、患者死亡结果是自身病情发展和医疗过错行为相结合的结果。

　　众所周知，患者损害后果的发生原因往往较多，而多原因竞合的具体情形又很多，所以法院在推定医方承担赔偿责任时就需要合理均衡医患双方的利益。本案患者是因患病到医院就诊，死亡原因是感染中毒性休克引起，但其感染途径不明确。通常来说，治疗行为致患者死亡一般是治疗当时发生，治疗结束后损害后果的发生则存在患者病情发生、发展和转归的过程结合治疗行为所致，可以说是多因一果，在此过程中，病人病情是内因，医院医疗行为是外因，外因还是要通过内因产生作用，所以法官在处理本案时，利用赔偿医学上的参与度，即被诉过错行为对损害后果的介入程度或作用力大小，来确定责任大小，综合判定医方承担50%的责任比例。这样处理，不仅符合我国民法的过错责任原则，而且从裁判效果上看，原、被告双方均服判息诉也证明本案定性的准确，承担责任的比例恰当，所以也显得更加公正。